ホーム / 診療の依頼

診療の依頼

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
病院名
ご担当の先⽣
住所

TEL
FAX
E-Mail

飼い主名
TEL
E-Mail
患者名
動物種
品種
⽣年⽉⽇
例:20○○/○○/○○(○歳○ヶ⽉)

ヶ月

性別
診察希望の疾患
臨床経過

既往症

診療経過

症例の特徴・性格

添付ファイル
血液検査などのデータは下記のエクセルファイルにご記入ください。
解除
当院にご希望の診療

その他

ご紹介くださり有り難うございます。初回診察後に書⾯にてご報告致します。以降の報告は症状や治療⽅針が変化した際にご報告致します。

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。