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遠隔診療の依頼

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下記糖尿病症例の遠隔診療を依頼します

飼い主名
TEL
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患者名
動物種
品種
⽣年⽉⽇
例:20○○/○○/○○(○歳○ヶ⽉)

ヶ月

性別
遠隔診療依頼に際してご不明な点等ありましたらご記入ください。
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。