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患者名
動物種
品種
⽣年⽉⽇
例:20○○/○○/○○(○歳○ヶ⽉)

ヶ月

性別
診察希望の疾患
臨床経過

既往症

診療経過

症例の特徴・性格

添付ファイル(各検査フォーマット)

「各検査フォーマット」をご記入頂いている場合は以下に添付をお願いいたします。

解除

またはメール(info@alma-ah.com)にてお送り下さい。

添付ファイル(糖尿病症例カウンセリングシート(飼い主様記入用))

※糖尿病症例のみ

「糖尿病症例カウンセリングシート」をご記入頂いている場合は以下に添付をお願いいたします。

解除

またはメール(info@alma-ah.com)にてお送り下さい。

当院にご希望の診療

その他

ご紹介くださり有り難うございます。初回診察後に書⾯にてご報告致します。以降の報告は症状や治療⽅針が変化した際にご報告致します。

予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。